logo-image
Особенности медицинской конкуренции: мировой опыт и украинские реалии
Автор: Елена Гадомская, Виктория Подворчанская
Источник: zn.ua, 18 декабря 2020 г.

Может ли поддержка из бюджета коммунальным больницам оказать негативное влияние на конкуренцию на медицинском рынке? Каков опыт ЕС в этом вопросе и как его сейчас решает Украина?

Будни украинской системы здравоохранения

В теории все украинцы имеют право на гарантированную Конституцией всеобъемлющую и бесплатную медицину. На практике значительная часть медуслуг финансируется из карманов пациентов.

Этот разрыв между теорией и реальностью пытается закрыть медицинская реформа. Ее суть — «деньги идут за пациентом». Это означает, что расходы на медицину, сформированные взносами с уплаченных налогов всех работающих украинцев, могут быть направлены как в коммунальные учреждения здравоохранения, так и в частные медицинские клиники. Коммунальные учреждения здравоохранения должны постепенно выходить в плоскость конкурентной среды и соревноваться за пациента, в том числе с частной медициной.

Независимо от формы собственности, у клиник приблизительно одинаковая возможность заработать и получить бюджетные деньги по договорам с государством в пользу пациентов об оказании медицинских услуг. Больницы договариваются c Национальной службой здоровья о бесплатном оказании населению определенных видов медицинских услуг на протяжении определенного периода, а государство это оплачивает. То есть можно бесплатно получить консультацию врача или другую медицинскую услугу в частной или коммунальной клинике при условии, что государство законтрактовало учреждение на предоставление необходимой вам услуги в рамках программы медицинских гарантий.

При этом также существует отдельный перечень услуг, которые не входят в гарантированный государством объем и официально могут предоставляться коммунальными учреждениями здравоохранения за плату с учетом тарифов, утвержденных местными органами власти. К ним, например, относятся некоторые виды стоматологической помощи, а также лабораторные, диагностические и консультативные услуги без направления врача (с некоторыми исключениями).

За пациентом остается выбор между частной и коммунальной клиниками согласно его предпочтениям и финансовым возможностям, а медицинские учреждения конкурируют за пациента, заботясь о качестве и привлекательных ценах на свои услуги.

Конкуренция в рыночной экономике приносит пользу конечному потребителю (в этом случае пациентам), а задачей государства является обеспечивать прозрачные правила игры и отсутствие преференций отдельным участникам рынка.

В случае с медицинскими услугами государство облагает налогами, покрывает текущие расходы, ремонты больничной инфраструктуры, затраты на покупку медоборудования совсем неодинаково для коммунальных и частных клиник. Финансирование из местных бюджетов на подобные расходы и налоговые льготы достаются только коммунальному сектору, частный сектор медицины такие расходы покрывает за свой счет. Также отличается подход в обеспечении лекарственными средствами и медпрепаратами, которые закупаются централизованно за средства государственного бюджета, распределяемые в большинстве случаев только на государственные и коммунальные учреждения (хотя есть позитивные сдвиги в этом направлении, например, по обеспечению вакцинами частных учреждений «первички» и врачей-ФЛП).

Коммунальные клиники могут получать определенную выгоду от того, что часть их затрат покрывает государство. Такая ситуация может влиять на конкуренцию на медицинском рынке.

Чтобы урегулировать этот вопрос не только на рынке медицинских услуг, но и в других сферах, с августа 2017 года в Украине действует закон о государственной помощи субъектам хозяйствования.

Согласно закону почти каждое финансирование из государственного или местных бюджетов должно пройти проверку Антимонопольным комитетом, независимо от юридического статуса компаний и источников их финансирования, целей и причин осуществления бюджетных дотаций. Поддержка государством медицинской сферы тоже должна согласовываться с правилами государственной помощи.

Опыт Евросоюза

Европейская комиссия является контролирующим органом в вопросах соблюдения законодательства о государственной помощи в европейском пространстве и принимает решения о государственном финансировании странами разных компаний или поддержке их деятельности, в том числе о поддержке медицинских учреждений. При оценке программ государственной поддержки комиссия смотрит на то, как организована система здравоохранения в стране.

Если государственные больницы, аптеки и другие медучреждения страны полностью содержатся за бюджетный счет, медицинские услуги оплачиваются за счет обязательных взносов населения в фонд здравоохранения, медпомощь практически бесплатная для всех пациентов и выплаты для лечения отдельного человека не привязаны к размеру его индивидуальных взносов, то у Еврокомиссии, как правило, нет вопросов и финансирование медучреждений не считается государственной помощью. Потому что медучреждения никоим образом не влияют своей деятельностью на конкуренцию, а просто реализуют обязанность государства по здравоохранению населения. Такая система солидарная с универсальным покрытием, в которой услуги лечебных учреждений являются неэкономической деятельностью.

Если в стране пациенты платят за лечение непосредственно или за них это делает страховая компания либо другой фонд, медицинская практика является запрограммированным на прибыль бизнесом, уплата взносов в фонды здравоохранения добровольная и объем медицинских услуг зависит от размера взносов каждого отдельного человека, то считается, что в стране существует конкуренция на медицинском рынке.

При такой организации здравоохранения комиссию заинтересует государственное финансирование, даже если больница, поликлиника или другое подобное учреждение созданы для обеспечения выполнения государственных функций здравоохранения, но параллельно лечат пациентов за их счет или за счет частных страховых компаний и получают от этого прибыль. Комиссию здесь будет волновать, получают ли такие лечебные учреждения преимущества в форме экономии собственных хозяйственных затрат из-за того, что государство упростило им жизнь своим финансированием. Если опасения оправдаются и комиссия поймет, что государственная мера улучшает состояние больницы по сравнению с подобными ей конкурентами по медицинскому бизнесу, следующим шагом будет принятие комиссией решения о возможности предоставления государственной помощи или ее запрете.

Но не всегда все так однозначно с характером деятельности медицинских учреждений. Еврокомиссия и суды Евросоюза периодически спорят по поводу оценки медицинской практики.

В деле о государственной помощи SA.39913 за 2017 год комиссия решила, что в Италии выплата государственной компенсации бюджетным больницам не является государственной помощью. Потому что система здравоохранения страны организована таким образом, что больницы финансируются за счет взносов на социальное страхование и лечат все население бесплатно или за низкую плату, покрывающую только незначительную долю фактической стоимости услуги. Поэтому, по мнению комиссии, муниципальные больницы не присутствовали на рынке медицинских услуг и не были субъектами хозяйствования. Но частная больница, обратившаяся в Еврокомиссию относительно незаконной государственной помощи муниципальным больницам, не согласилась с решением комиссии и еще пытается убедить суд в предоставлении государственной помощи.

В 2016 году после многолетних судебных споров Европейская комиссия завершила рассмотрение жалобы частных больниц о незаконной государственной помощи, которую Бельгия якобы предоставила муниципальным больницам в 1996 году. Комиссия назвала государственной помощью бюджетную компенсацию, получаемую муниципальными больницами за предоставленные услуги общеэкономического интереса. Муниципальные больницы стали субъектами хозяйствования, потому что наряду с бесплатным лечением пациентов они оказывали отдельные платные медицинские и дополнительные услуги. В этом деле комиссия и Общий суд назвали медицинскую практику экономической деятельностью, несмотря на тот факт, что государственные больницы в значительной степени финансировались государством и лечили все население бесплатно. Комиссия в этом деле в итоге позволила бельгийской власти компенсировать затраты на предоставление медицинских услуг, потому что государственные выплаты отвечали условиям предоставления государственной компенсации за особые общеэкономические услуги для населения.

Взгляд АМКУ на бюджетное финансирование коммунальных больниц

За три года, с тех пор как в Украине вступил в действие закон о государственной помощи, есть одно решение Антимонопольного комитета Украины о признании бюджетного финансирования коммунальной поликлиники государственной помощью, которая в действующем варианте вредит конкуренции.

Во всех других случаях инвестиции местной власти в инфраструктуру медицинских учреждений и/или поддержку их текущей деятельности АМКУ назвал негосударственной помощью. И объяснил это тем, что в Украине система здравоохранения устроена на принципах солидарности и универсальности, и лечение в такой системе даже с незначительным процентом платных услуг не является экономической деятельностью. Это означает, что в этих случаях Антимонопольный комитет убежден, что бюджетная поддержка коммунальных медучреждений не влияет на медицинский рынок и частных конкурентов по бизнесу.

Комитет не указывал в решениях, какие цифры платного лечения являются «незначительным» процентом. Но АМКУ предостерегал власть и коммунальные медучреждения: если платные медуслуги составят более 20% от общей медицинской деятельности, то о государственной поддержке надо сообщить комитету, и она может быть государственной помощью, которую надо предоставлять в ограниченном размере и на отдельных условиях.

Из всех решений о государственной помощи медучреждениям комитет пару раз прямо указал, что взял в качестве ориентира «незначительного» процента цифру разрешенных платных услуг, которая была записана в Законе «О государственных финансовых гарантиях медицинского обслуживания населения». Но с января 2020 года Закон больше не ограничивает коммунальные медучреждения в объемах продажи. Поэтому комитету придется заменить «незначительный» процент в 20% платного лечения другим параметром или переключиться на объемы коммерческого и бесплатного для пациентов использования больничной инфраструктуры.

Вот пример. В апреле 2020 года солидарная организация здравоохранения Украины и доля платного лечения до 20% стали основаниями для признания комитетом негосударственной помощью почти 6 млрд грн финансовой поддержки, которую Черкасская облрада выделяла для 18 коммунальных медучреждений.

В октябре этого же года АМКУ назвал 61 млн грн из бюджета той же Черкасской облрады на коммунальную стоматологию государственной помощью, само медучреждение — субъектом хозяйствования, а его работу — особыми услугами общего экономического интереса для населения. Поскольку стоматология хорошо лечила пациентов, и объем такой платной работы превысил 50%, то на языке госпомощи поликлиника стала субъектом хозяйствования, несмотря на статус коммунальной некоммерческой компании, созданной без цели получать прибыль. В итоге комитет написал условия, которые облраде надо выполнить и показать Антимонопольному для того, чтобы помощь была разрешена. Потому что в действующем варианте помощь носит признаки недопустимости и вредит конкурентам.

В целом с сегодняшней работой больниц на грани возможного из-за пандемии COVID-19 трудно представить, что коммунальные медучреждения могут полноценно заняться медицинской коммерцией даже с государственным финансированием. Но в теории коммунальный сектор медицины может стремительно ворваться на рынок медицинских услуг, поразить пациентов их качеством и составить конкуренцию себе подобным и частному бизнесу. В этом случае предоставление государственных средств отдельным клиникам или медучреждениям может спровоцировать усиление конкурентной позиции получателя помощи за счет государства, а не собственных усилий. С восстановлением равновесия на рынке компаниям, обделенным государственной заботой, поможет Антимонопольный комитет и правила государственной помощи, контролирующие рамки бюджетной заботы и ее допустимость.